1. Паспортная часть
Ф.И.О.:
Возраст: 45 года
Профессия: не работает
Дата рождения: 1959
Диагноз: аденома гипофиза, ожирение.
2. Анамнез
Жалобы
1. На избыточную массу тела
2. На боли, тяжесть в ногах.
Выявленные: на повышение артериального давления (максимум до 200/100 мм рт.ст.)
Анамнез настоящего заболевания
Считает себя больной с 10 лет, когда со слов матери набрала вес. Месячные с 13 лет, цикл стабильный. В 13-15 лет появились стрии на бед-рах, пояснице ярко-розовые, затем побледнели.
Половая жизнь с 19 лет, когда вышла замуж. 1-я беременность в 21 год, во время беременности стала прогрессивно набирать вес с 4-го ме-сяца беременности. Гестоз в конце беременности. Прибавила 30 кг. Ребенок (мальчик 5500 г) родился с помощью кесарева сечения. Через 10 месяцев беременность, прерванная медицинским абортом. Следующая беременность через 4 года в 25 лет, течение лучше. Прибавила в весе 25 кг. Кесарево сечение, девочка 4 кг (АД поднималось до 160/100), ребенок погиб в 1,5 мес от пневмонии. Во время беременности поставили диагноз: аденома гипофиза.
В 2001 году лежала в клинике факультетской терапии СибГМУ по поводу выраженных болей в суставах. Выписана с диагнозом: псориа-тическая артропатия ст. II. Сопутствующие заболевания: ЖКБ. Хронический панкреатит, ремиссия. ХОБ, ремиссия. На рентгенограмме черепа: форма черепа обычная, турецкое седло концентрически расширено, размеры 17х15, дно его остеопорозно, двухконтурно. Стенка истончена. Гормональный статус: ТТГ 3,2; коритзол 185,5; пролактин 155,8 (67-726), СТГ 2,5 (4-20).
У эндокринолога по-прежнему не наблюдается. В апреле 2004 года нарушение менструального цикла по типу меноррагий. Обратилась к гинекологу. Сделано УЗИ ОМТ, заключение: без особенностей. Обратилась к эндокринологу, сделан гормональный статус: пролактин 3180 (67-726), ТТГ 0,65; СТГ 4,46 (4-20); УЗИ щитовидной железы: ждиффузно-очаговые изменения железы, объем 17,5 мл. Гликемический профиль: 8:00 – 5,9; 11:00 – 8,8. Направлена на госпитализацию.
Анамнез жизни
Родилась в 1959 году. Пошла в школу в 7 лет. Закончила 10 классов. Спортом не занималась, посещала только занятия физкультуры. После школы поступила в техникум, после окончания которого, работала на предприятии. Вышла замуж в 19 лет.
Социально-бытовые условия удовлетворительные. Правила личной гигиены соблюдает. Питание регулярное - 2 раза в день, с преобладани-ем жирной и мясной пищи. Основной прием пищи вечером.
Аллергические реакции в виде приступов удушья, отёков отрицает. Непереносимость лекарственных препаратов отрицает.
Туберкулез, гепатит и другие острые инфекции отрицает. Данных о возможности влияний других семейных инфекций на пациента (сифи-лис, туберкулез, нервно-психические заболевания, болезни обмена веществ, рак) нет.
Профессиональным спортом не занималась, гимнастические упражнения не выполняет.
Данные объективного обследования
Вес: 119 кг.
Рост:165 см.
Индекс массы тела по ВОЗ 44 ед. (N – 18,5..24,9 ед.);
Индекс Брока 183% (N – 90-100%)
Заключение: ожирение III степени.
Индекс Кетле 721 г/см (N – 325..375 г/см)
Должный ЖЕЛ 3900 мл Фактический ЖЕЛ=2700 мл
Разница=31%
Жизненный показатель – 23
Проба Штанге- Серкина
I фаза -25 сек. (неуд)
Заключение: неудовлетворительная адаптация организма к гипоксии.
Пульс 88
Частота дыхания 18
А/Д - 160/80 мм Hg
Тип телосложения: гиперстенический
Положение больного: активное
Сознание: ясное.
Выражение лица: осмысленное.
Кожа, слизистые оболочки: – гиперкератоз кожи в области локтевых суставов, выраженная подкожная венозная сеть в области плечевого пояса. Слизистые влажные, физиологической окраски. Язв и трещин нет. Склеры субиктеричны.
Волосы: темные с сединой, не секутся. Волосяной покров головы распределен равномерно, участки облысения отсутствуют. Ногти: не-сколько синюшны, гладкие, не ломкие, утолщены, край ровный, умеренно закруглен.
Подкожно жировая клетчатка развита избыточно, симметрично. Диспластическое ожирение по нижнему типу. Множество белый узких стрий на животе и голени. Голеностопы отечны.
Мышцы: гипотрофия мышц верхних и нижних конечностей. Гипотонус. Активные и пассивные движения присутствуют во всех мышечных группах.
Кости: без видимой деформации.
Суставы: без особенностей, движения в полном объеме.
Лимфатические узлы: пальпируются подчелюстные в диаметре до 0.8 см., подвижные, гладкие безболезненные.
Осмотр полости рта.
Язык: нормальной величины, влажный, обложен у корня белым налетом, сосочковый слой умеренно выражен. Выдвижение языка происходит без затруднений, располагается по средней линии.
Зубы: отмечается кариозное изменение.
Десны: умеренно гиперемированны, безболезненны, язв и трещин нет.
Мягкое и твердое небо: физиологической окраски, язв и трещин нет.
Миндалины: не увеличены, розового цвета, плотной консистенции.
Шея: ткань эластичная, сосудистый рисунок не выражен, видимой пульсации нет.
Щитовидная железа: пальпируется в типичном месте, не увеличена, экзофтальма нет.
Осмотр грудной клетки: форма гиперстеническая, правая и левая половины в дыхательных движениях участвуют равномерно. ЧДД=18 в минуту. Эпигастральный угол больше 900, ход ребер косой, межреберные промежутки не расширены. Над- и подключичные ямки сглажены.
Пальпация грудной клетки: грудная клетка эластична, безболезненна.
Перкуссия. При сравнительной перкуссии - перкуторный звук легочный.
Аускультация: Над передними, задними, боковыми отделами легких выслушивается везикулярное дыхание с жестковатым оттенком в симмет-ричных участках.
Сердечно-сосудистая система.
При осмотре видимой пульсации и выпячиваний нет. При пальпации верхушечный толчок определяется в 5 межреберье по срединно-ключичной лини не разлитой, не усилен. Дрожание в области сердца не определяется. Пульс-88 уд в минуту.
Перкуссия сердца.
Граница Относительной Тупости
правая Правый край грудины
верхняя 3 ребро
левая V м/р по срединно-ключичной линии
При аускультации сердца тоны ритмичные, приглушены, раздвоения тонов нет. Имеется акцент второго тона на аорте. Артериальное давление: 150/80 mm Hg.
Живот увеличен, тугой за счет избыточной ПЖК
Желудок: безболезнен, нижняя граница на 2,5 см выше пупка, эластична.
Кишечник:
1. слепая кишка: расположена в средней трети расстояния от пупка до гребня подвздошной кости, диаметр 3 см., эластичная, подвиж-ность достаточная, безболезненная, определяется легкое урчание.
2. сигмовидная кишка расположена правильно, диаметр 2 см, эластичная, подвижная, безболезненна, урчания нет.
3. поперечно-ободочная кишка расположена на 1 см выше уровня пупка, эластичная, безболезненна, подвижная.
4. восходящий и нисходящий отделы толстой кишки: эластичны, безболезненны, подвижны.
Поджелудочная железа: не пальпируется.
Печень: нижний край печени по срединно-ключичной линии +2 см. Край печени ровный, эластичный, умеренно болезненный.
Селезенка: не пальпируется.
Почки: симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон
Клинический диагноз
Основное заболевание:
Аденома гипофиза с артериальной гипертензией, ожирение III степени
Сопутствующее заболевание:
Хронический обструктивный бронхит, ремиссия.
Желчно-каменная болезнь.
Хронический панкреатит, ремиссия.
Лист назначений
Режим общий, диета №8, суточный диурез, контроль АД.
Rp: Tab. Enalaprili 5 mg
D.S: Принимать утром
#
Rp: Tab. Triazidi
D.S.: Принимать по 1 таб утром.
Цель медицинской реабилитации:
Формирование компенсации
Задачи медицинской реабилитации:
1. Снижение массы тела
2. Улучшение функции аппарата внешнего дыхания
3. Повышение устойчивости организма к гипоксии
4. Повышение выносливости сердечно-сосудистой системы.
Схема назначения ЛФК:
1. Средства ЛФК: физические упражнения, массаж, естественные факторы природы.
2. Форма ЛФК: утренняя гимнастика, лечебная гимнастика, индивидуальные задания.
3. С применение дыхательных упражнений «от мышц» (произвольное дыхание)
4. С вовлечением всех мышечных групп. С минимальной нагрузкой на мышцы спины и брюшного пресса (упражнения «велосипед» и «ножницы»).
5. Темп выполнения медленный-средний.
6. Максимальный пульс определяется по субъективным признакам (ощущение высокого АД, головокружение).
7. Исходные положения лежа, ограниченно стоя, сидя.
8. Методика выполнения индивидуальная.
9. Период ЛФК ориентировочный
ФИЗИОТЕРАПИЯ
Больной показано в острый период применение ДДТ-терапии, курсом 8 сеансов. После стихания процесса водные процедуры – плавание в бассейне, 2 раза в неделю по 45 минут.
Электролечение: СМТ- терапия (50 Гц), интерференц-терапия, вибромассаж (фонофорез)
Для лечения больных используются различные водные процедуры. Они благоприятно влияют на сердечно-сосудистую, пищеварительную, нервную системы, закаливают организм больного, стимулируют липолиз. Рекомендуется применение следующих водных процедур:
• обтирание тела полотенцем, смоченным прохладной водой (20-300С), с последующим растиранием кожи и самомассажем;
• общее или частичное обливание прохладной водой с постепенным понижением ее температуры от 30 до 180С;
• различные виды душа (струевой, дождевой, игольчатый, пылевой, шотландский, веерный и циркулярный души, подводный душ-массаж). Вода для душа при ожирении должна быть прохладной или меняющейся температуры.
• различные ванны (обычные пресные, минеральные, газовые)
Для лечения ожирения рекомендуются также общие радоновые ванны.
Всем больным ожирением рекомендуется аэротерапия (сон на открытых верандах зимой, воздушные ванны летом, кислородные коктей-ли).
Разгрузочные "кислородные" дни (интрагастральная беззондовая оксигенотерапия) можно применять 1 раз в неделю. Введенная в желудок кислородная пена вызывает растяжение желудка, дает ощущение сытости, подавляет деятельность пищевого центра.
В последние годы в комплексной терапии ожирения применяется метод электростимулирующей терапии. Производится стимуляция мышц, что резко увеличивает энергетический расход и способствует уменьшению массы тела больного.
Чрезвычайно полезен для больного ожирением массаж, общий или преимущественно в участках наибольшего скопления жира. Кроме того, больной должен заниматься самомассажем.
В ряде случаев может быть полезна иглорефлексотерапия
Назначение лечебно-восстановительных мероприятий надень.
7-30 Подъем, утренняя гимнастика, продолжительность 15 минут.
8-30 Завтрак
10-00 Лечебная гимнастика, продолжительность 45 минут
12-00 Физиопроцедуры (СМТ-терапия)
13-00 Обед
14-00 Тихий час
16-00 Индивидуальное задание: самомассаж (роликовый массажер) 10 минут
18-30 Ужин
20-00 индивидуальное задание: выполнение упражнений лечебной гимнастики самостоятельно, продолжительность 30 минут
Контроль адекватности.
Контроль адекватности проводится по субъективным ощущениям больной (усталость, появление одышки, сердцебиения:
- Пациент сам следит за своим самочувствием (во время выполнения при появлении признаков повышения давления, выполнение уп-ражнений прекращают до нормализации давления. Продолжение выполнение упражнений только в низком темпе)
- Контроль пульса, АД, ЖЕЛ, ЧДД.
Контроль эффективности:
1. Оценка состояния по результатам нагрузочных проб
2. Снижение веса
3. Улучшение качества жизни
|
