Клинический диагноз: Состояние после операционного лечения (удаление меннингиомы лобно-теменной облости в 1990 году). Энцефалопатия сложного генеза (дисцркуляторного, постравматического). Центральный гемипарез справа, с нарушением функции движения. Сенситивная атаксия справа. Тотальная гиперэстезия справа. Симптом цефалгии. Вестибулопатический симптом.

Паспортная часть

55 года.
Место жительства:
Замужем, трое детей.
Место работы: не работает.
Имеет II группу инвалидности.
Дата поступления в стационар: 15 февраля 2007 г, планово.



Жалобы

Жалобы на постоянную головную боль в течение нескольких месяцев, локализующуюся преимущественно в теменно-затылочной и лобной областях, больше справа, распирающего характера, не зависящая от умственной активности, времени суток, иногда боль сопровождаются тошнотой, рвоты нет. Головная боль усиливается при натуживании, кашле. Иногда бывают судороги независимо от времени суток, для купирования принимает фенобарбитал 2 раза в день. Возникающие головокружения в покое, при ходьбе, иногда приступы головокружения возникают, когда больная находится в постели, возникает ощущение передвижения окружающих предметов «перед глазами все кружится, предметы меняются местами»; при ходьбе больную «шатает» из стороны в сторону, походка становится неуверенной. У больной имеется затруднение при ходьбе по лестнице в темное время суток (больная не может идти по лестнице в темноте, т.е. без контроля зрения). Жалобы на повышенную чувствительность кожи правых руки и ноги, отмечает сильную слабость, «непослушность» этих же конечностей. Больная указывает на возникновение одышки, слабости при физической нагрузке, подъеме по лестнице. Со стороны тазовых органов указывает на то, что нередко возникают запоры. Также больная отмечает снижение памяти, плохой сон, постоянную слабость, ухудшение зрения – плохо видит в близи. Боли в пояснице. Редко бывает нехватка воздуха. Иногда отмечает колющие боли в области сердца. Жалобы на отсутствие аппетита.



Анамнез болезни
Считает себя больной с 31 декабря 1990 года, после переохладилась (долго находилась на улице без верхней одежды), простыла, к вечеру появилась головная боль, больная обратилась к терапевту, были назначены общие обследования, но причину найти долго не могли, головная боль не проходила в течении всего этого времени, в августе была сделана ангиография сосудов головного мозга, обнаружена менингиома левой лобно-теменной области. В октябре проведена операция по удалению менингиомы, и проведен курс рентгенотерапии, после операции и курса рентгенотерапии, после операции у больной развился правосторонний гемипарез, больная в течении 2-х месяцев не могла самостоятельно ходить в течении всего этого времени разрабатывала руку, постепенно состояние улучшилось (стала самостоятельно ходить) , после операции боли не прекратились, но стали менее интенсивными, появился шум «в голове», также больная отмечала снижение памяти, плохой сон, постоянную слабость, ухудшение зрения – плохо видит вблизи. Из назначенных курсов профилактической терапии 2 раза в год, больная за все эти годы прошла только 4. Последние несколько месяцев боль стала заметно сильнее, ухудшилось общее состояние, и больная была направлена на лечение в неврологическое отделение АККБ. Течение заболевания прогрессирующее.

Анамнез жизни
Место рождения – Сахалинская область. В детстве условия жизни удовлетворительные. В умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Успеваемость в школе – удовлетворительная. Образование незаконченное среднее техническое. Работала на заводе ЖБИ контроллером, мастером, начальником ОТК, профессиональные вредности – цементная пыль, химические вещества. Условия проживания хорошие. Замужем, имеет двоих детей сына 26 лет, и дочь 20 лет, 4 беременности, двое родов, месячные с 14 лет регулярные, безболезненные.
1-2 раза в год болеет простудными заболеваниями, в детстве перенесла ветряную оспу.
В 1982 году перенесла гнойный мастит, оперативное лечение.
В 1990 году операция по удаление менингиомы левой лобно-теменной области, во время операции была проведена гемотрансфузия.
Аллергических реакций не отмечала.
Наследственность не отягощена.
Туберкулез, болезнь Боткина и венерические заболевания отрицает.
Имеет II группу инвалидности по заболеванию.
Условия быта, материальная обеспеченность – удовлетворительные.
Вредные привычки: не курит не пьет.

Обьективное исследование

Состояние больной удовлетворительное, положение больной активное. Телосложение астеническое, подкожно-жировой слой умеренно развит. Кожные покровы сухие, чистые, тургор кожи слегка снижен. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Температура тела нормальная, рост 150 см, вес 44 кг. Перкуссия остистых отростков и паравертебральных точек безболезненна. Суставы не изменены.
Дыхание везикулярное, с частотой 16/мин, хрипов в легких не выявлено. Тоны сердца ясные, ритмичные с частотой 62 уд/мин, АД 100/60. Живот мягкий, безболезненный, обычной формы, участвует в акте дыхания. Стул нерегулярный.
Варикозно расширенных вен не выявлено. Мочеиспускание регулярное, безболезненное. Периферических отеков не выявлено.
Больная контактна, сознание не нарушено, умственное развитие больной соответствует возрасту. Внимание и память не нарушены. Со стороны эмоционального фона наблюдается некоторая эйфоричность состояния психики. Отношение к своему заболеванию адекватное, реакция на внешние раздражители адекватная. При исследовании поведение обычное.
Речь больной не нарушена, спонтанная речь и понимание обращенной речи без изменений. Ориентировка в пространстве не нарушена, слуховые, зрительные, осязательные раздражители воспринимаются больной адекватно.

Неврологический статус
Общемозговые симптомы – головная боль, головокружение, тошнота.
Менингиальные симптомы – Ригидность затылочных мышц – 2-а пальца, симптом Брудзинского (верхний, средний, нижний) – слабо выраженны, симптом Кернига отрицательный.

Функции черепных нервов

I пара. Обонятельный нерв. Обоняние не нарушено.
II пара. Зрительный нерв. Острота зрения правого глаза +1,5, левого +1,5, корректируется стеклами. Цветоощущение в норме, поля зрения не изменены.
III, IV, VI пары. Глазодвигательный, блоковидный, отводящий нервы. Глазная щель справа сужена. Зрачки правильной формы. Реакция зрачков на свет содружественная. Глазные яблоки двигаются в полном обьеме. Движения глазных яблок вверх и кнутри содружественные.
V пара. Тройничный нерв. На коже лица и головы сохранена тактильная чувствительность. При давлении на точки выхода тройничного нерва болезненных ощущений у больной не возникает. Корнеальный рефлекс отрицательный, функция жевательных мышц не нарушена, нижнечелюстной рефлекс отрицательный. Вкусовые ощущения не нарушены.
VII пара. Лицевой нерв. Глазные щели раскрыты не равномерно, наблюдается небольшой птоз справа, «щуриться правый глаз». Имеется сглаженность правой носогубной складки, опущение правого угла рта. Симптомы орального автоматизма отрицательные. Ассиметрии при исследовании состояния мимической мускулатуры не обнаружено (зажмуривание, наморщивание лба, нахмуривание бровей, показывание зубов, свист, надбровнвй рефлекс). Вкусовые ощущения сохранены.
VIII пара. Слуховой нерв. Острота слуха на разговорную и шепотную речь не снижена. Больная периодически ощущает шум «в голове». Головокружения, нарушения равновесия – покачивания, шаткость походки)
IX, X пары. Языкоглоточный и блуждающие нервы. Фонация, глотание не нарушены. Мягкое небо подвижное. Глоточный рефлекс сохранен. Вкусовая чувствительность не нарушена. Частота пульса 62, ЧД 16.
XI пара. Добавочный нерв. Контуры и функции трапецивидных и грудинноключично-сосцевидных мышц в пределах нормы, атрофических изменений в данных мышцах не выявлено, тонус в норме.
XII пара. Подъязычный нерв. При осмотре языка выявлена незначительная атрофия правой половины языка. При высовывании изо рта язык отклоняется вправо. Речь не нарушена.

Чувствительность
У больной повышение повуерхностной чувствительности справа на коже лица, тела, конечностей, (острее воспринемает покалывания). Мышечно-суставное чувство на верхней и нижней конечностях справа нарушено (больная не может без контроля зрения подниматься по лестнице). Иногда наблюдаються парэстезии на лице и теле.


Двигательные функции

Походка – нарушена, больная с трудом переносит ногу, переставляет ее – «штампующая походка» ее, трудны движения в суставах,
Активные и пассивные движения в пределах физиологической нормы, ограничений в суставах нет. Определяется некоторое снижение мышечного тонуса как в верхних, так и в нижних конечностях (небольшая гипотония). Контрактур не выявлено. Сила мышц рук и ног несколько снижена, сила кистей – 4,5 балла. Сила в руках и ногах справа снижена. Тонус мышц в норме.
Глубокие и поверхностные рефлексы:
биципитальный (CV-CVI): левая рука – норма, правая – гиперрефлексия;
трципитальный (CVII-CVIII): левая рука – норма, правая – гиперрефлексия;
карпорадиальный (СV-CVIII): левая – норма, правая рука – гиперрефлексия;
брюшной верхний (TVI-TVIII): арефлексия справа и слева;
брюшной средний (TIX-TX): арефлексия справа и слева;
брюшной нижний (TXI-TXII): арефлексия справа и слева;
коленный (LII-LIV): левая рука – норма, правая – гиперрефлексия;
ахиллов (SI-SII): отрицательный как на правой, так и на левой ногах;
подошвенный (LV-SI): отрицательный как на правой, так и на левой ногах.
Патологические
Рефлекс Бабинского - отрицательный на обеих ногах.
Рефлекс Россолимо – отрицательный на обеих руках.
Рефлекс Оппенгейма – отрицательный на обеих ногах
Рефлекс Бехтерева - отрицательный на обеих ногах
Рефлекс Жуковского - отрицательный на обеих руках.
Зацщитные рефлексы в норме.
Хватательный рефлекс отсутствует.
Рефлексы орального автоматизма:
- хоботковый - отрицательный
- Ладонно-подбородочный - отрицательный

Координация движений
При проведении пальценосовой пробы наблюдается успешное выполнение ее левой рукой, при выполнении пальценосовой пробы правой рукой происходит промахивание: больная попадает указательным пальцем ниже носа. Пяточно-коленную пробу больная справа не выполняет. При пробе на диадохокинез отмечается некоторая асинхронность движений правой кисти по сравнению с левой. В позе Ромберга с открытыми глазами больная устойчива. При закрытии глаз в позе Ромберга возникает тенденция к медленному падению назад и вправо. При ходьбе возникает неуверенность движений, небольшое качание из стороны в сторону, шаткость походки.

Вегетативные функции
Со стороны вегетативной системы патологических изменений не выявлено.

Высшие корковые функции.
Состояние сознания ясное. Ориентировка во времени и месте в норме, контакт с окружающими возможен. Общий уровень умственного развития соответствует возрасту и образованию. Память снижена. Настроение, поведение адекватные. Речь не нарушена. Письмо самстояельное. Чтение в норме. Праксис не нарушены. Слуховая, зрительная, обонятельная агнозия не нарушена. Схема тела в норме.

Данные дополнительных методов исследования

Анализ крови 12.02.03
Реакция Васермана с антителами:
Кардиолипиновый – отр.
Трипанемный – отр.
Экспресс метод на сифилис – отр.

Анализ крови 11.02.03
Сахар крови - 3,3

Общий анализ крови 11.02.03
Гемоглабин – 119 (N 115 – 164)
РОЭ 18
Лейкоцитакная формула %
Лейкщциты 5,9 (N4-8)
Эозинофилы 3 (N1-5)
Нейтрофилы:
-Палочкоядерные 1 (N4)
-Сегментоядерные 60 (N50-60)
Лимфоциты 28 (N24-40)
Моноциты 8 (N3-9)

Анализ мочи 12.02.03
Удельный вес 1005
Цвет: соломенно-желтый
Лейкоциты 1-3

Спиномозговая жидкость – анализы в пределах нормы.

ЭКГ
Ритм синусовый, ЧСС 75 уд. в мин., электрическая ось сердца – нормальная, Нарушен процесс реполяризации.

МРТ – состояние послеоперационног вмешательства в области лобно-теменной области, слева.

Глазное дно без патологии.

УЗГД 19.04.02
Мозговой кровоток ассиметричен. Дистония по смешенному типу.

Топический диагноз
Т.к. у больной центральный гемипарез справа, с нарушением функции движения, тотальная гиперэстезия справа, синсетивная атоксия справа, можно сделать вывод что патологический очаг локализуется в левой теменно-лобной области, а точнее занимает прецентральную область – т.к. ее поля относятся к осуществлению произвольных движений, также постцентральную область т.к. эта область связана с рецепцией чувствительност, точнее можно сказать что основная ее часть локализуется в верхних частях пре и постцентральных извилин, но также спускается и менее но воздействует на их средние и нижние части. И часть верхней теменной область т.к. при ее поврежден нарушается ощущение локализации конечности.

Дифференциальный диагноз
1.с рецидивированием опухоли
У больной нет симптомов дислокации, что часто бывает при опухолях, и нет нарушения ликвородинамики что мы видим, из обследования глазного дна.
При исслеждовании ликвора, рецидив опухоли высок уровень белка при норальном содержантии клеточных этлиментов, чего небыло в ликворе данной больной.
Также важным диагностическим признаков является нахождение менингиомы на МРТ, но при проведении мрт у данной больной опухоль необнаружена. МРТ – состояние послеоперационног вмешательства в области лобно-теменной области, слева.
2.с менингитом. Основной симптом говорящий о наличии менингита – изменения в цереброспинальной жидкости харрактерные для воспаления, а у данной больной ликвор в норме. Общемозговые симптомы должны быть сильно выражены, чего не у данного больного. Так же должно быть острое начало заболевания, чего то же не наблюдалось. Так-же у больной менингиальные симптомы выражены слабо.